DGVS (Hrsg.)
Akoglu/Heinlein/Haag/Braun/Schmidt/Weismüller/Brechmann/Albert
Kodierleitfaden für die Gastroenterologie 2022
Kodierleitfaden für
die Gastroenterologie 2022
Herausgegeben von der Deutschen
Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und
Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
von
Dr. Bora Akoglu
Dr. Wolfgang Heinlein
Dr. Cornelie Haag
Dr. Martin Braun
Dr. Alexandra Schmidt
PD Dr. Tobias J. Weismüller
Dr. Thorsten Brechmann
Prof. Dr. Jörg Albert
15. aktualisierte Auflage 2022
Anschrift der Autoren:
Kommission für medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie der DGVS
Dr. Bora Akoglu
Chefarzt Innere Medizin
Ärztlicher Direktor
Bergman Mathilden-Hospital
Am Schlag 9
63654 Büdingen
Prof. Dr. Jörg Albert
Chefarzt der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstraße 110
70376 Stuttgart
Dr. Martin Braun
Health Care Management
Spelzenstr. 17
68167 Mannheim
Dr. Thorsten Brechmann
Leitender Arzt Medizinische Klinik Gastroenterologie und Hepatologie
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Dr. Cornelie Haag
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Universitätsklinikum Dresden
Fetscherstr. 74
Dr. Alexandra Schmidt
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Universitätsklinikum Dresden
Fetscherstr. 74
Priv.-Doz. Dr. med. Tobias Weismüller
Chefarzt der Klinik für Innere Medizin - Gastroenterologie und Hepatologie
Vivantes Humboldt Klinikum
Am Nordgraben 2
13509 Berlin
Für inspiring-health GmbH – München:
Dr. Wolfgang Heinlein
inspiring-health GmbH
Waldmeisterstr.72
80935 München
Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Bei der Herstellung des Werkes haben wir uns zukunftsbewusst für umweltverträgliche und wiederverwertbare Materialien entschieden. Der Inhalt ist auf elementar chlorfreiem Papier gedruckt.
© 2022 medhochzwei Verlag GmbH, Heidelberg
www.medhochzwei-verlag.de
ISBN 978-3-86216-864-4
Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Satz: Reemers Publishing Services GmbH, Krefeld
Umschlaggestaltung: Wachter Kommunikationsdesign, St. Martin
Titelbild: Florian Augustin/Shutterstock.com
Druck: mediaprint solutions GmbH, Paderborn
Vorwort
Dieser Kodierleitfaden wurde erstmalig 2002 im Rahmen des DRG-Evaluationsprojekts Gastroenterologie unter Federführung von Herrn Professor Dr. W. F. Caspary und Herrn Professor Dr. P. Frühmorgen von der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit der DRG-Research-Group des Universitätsklinikums Münster erstellt. Später wurde der Kodierleitfaden auf Initiative von Dr. U. Rosien und Dr. B. Akoglu in bewährter Zusammenarbeit mit der DRG-Research-Group weitergeführt und weiterentwickelt.
Nach nunmehr 20 Jahren ist es Zeit für weitere grundlegende Veränderungen im Kodierleitfaden. Ein erster Schritt in den vergangenen Ausgaben war eine jährliche Neuauflage des Kodierleitfadens. Ferner wurde die Arbeitsgruppe Kodierleitfaden als eigenständige Untergruppe der Kommission für medizinische Klassifikation und Gesundheitsökonomie der DGVS, ins Leben gerufen. Neue engagierte Mitglieder aus unserer Fachgesellschaft sind hinzugekommen und haben viele neue Impulse geben können. Diese Ausgabe wurde komplett überarbeitet mit Fokus auf Kodierung und eine vollständig neue Gliederung geschaffen, die eine überwiegend organbezogene Zuordnung der Kodierempfehlungen ermöglicht. Auf Hinweise zu allgemeinen Kodierrichtlinien wurde verzichtet. Zusätzlich wurde der Index überarbeitet und ausgeweitet.
Die jährliche Aktualisierung erfolgt durch Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Zusammenarbeit mit der inspiring-health GmbH, München.
Für die jahrelange Treue unserer multidisziplinären Leserschaft möchten wir uns sehr herzlich bedanken und wünschen Ihnen für Ihre wertvolle Arbeit weiterhin viel Erfolg.
Frankfurt, im Januar 2022
Dr. med. Bora Akoglu
Prof. Dr. med. Jörg Albert
Dr. med. Martin Braun
Dr. med. Thorsten Brechmann
Dr. med. Cornelie Haag
Dr. med. Wolfgang Heinlein
Dr. med. Alexandra Schmidt
Priv.-Doz. Dr. med.
Tobias J. Weismüller
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
1 Einführung
2 Was ist neu in 2022?
2.1 Änderungen im ICD-Katalog
2.2 Änderungen im OPS-Katalog
3 Verschlüsselung von Krankheiten
3.1 Allgemein
3.2 Neoplasien allgemein
3.2.1 Primärtumor
3.2.2 Metastasen
3.2.3 Hauptdiagnose bei Neoplasien
3.3 Erkrankungen des Ösophagus
3.3.1 Entzündliche Erkrankungen des Ösophagus
3.3.2 Funktionelle Erkrankungen des Ösophagus
3.3.3 Anatomische Veränderungen des Ösophagus und andere Erkrankungen
3.3.4 Neubildung des Ösophagus
3.3.5 Blutungen aus dem Ösophagus
3.4 Erkrankungen des Magens
3.4.1 Entzündliche Erkrankungen des Magens und des Duodenums
3.4.2 Anatomische Veränderungen und andere Erkrankungen
3.4.3 Neubildungen des Magens
3.4.4 Blutungen aus dem Magen
3.5 Erkrankungen des Dünn- und Dickdarmes
3.5.1 Polypen und Adenome des Darmes
3.5.2 Karzinome des Dünn- und Dickdarms und HNPCC
3.5.3 Komplikationen während und nach der endoskopischen Polypektomie
3.5.4 Intestinale Malabsorption
3.5.5 Akut entzündliche Erkrankungen des Darmes
3.5.6 Infektiöse Enteritis und Kolitis
3.5.7 Nichtinfektiöse und chronisch entzündliche Darmerkrankungen
3.5.8 Gefäßkrankheiten des Darmes
3.5.9 Sonstige Erkrankungen des Darmes
3.6 Erkrankungen der Leber
3.6.1 Allgemein
3.6.2 Alkoholische Lebererkrankung
3.6.3 Toxische Lebererkrankung
3.6.4 Virushepatitis
3.6.5 Lebertumore
3.6.6 Sonstige Lebererkrankungen
3.6.7 Stadium der Leberzirrhose
3.6.8 Schweregrad und Komplikationen der Lebererkrankung
3.6.9 Aufnahmegrund Leberzirrhose
3.6.10 Aufnahmegrund Folgeerkrankung der Leberzirrhose
3.6.11 Mit der Lebererkrankung assoziierte psychische Störungen
3.7 Erkrankungen des Pankreas und des Gallensystems
3.7.1 Erkrankungen des Pankreas
3.7.2 Krankheiten der Gallenblase und Gallenwege
3.7.3 Neubildungen
3.8 Lokalisationsübergreifende Erkrankungen
3.8.1 Gastrointestinale (GI-)Blutung
3.8.2 Komplikationen durch Prothesen an den Verdauungsorganen
3.8.3 Anastomositis
3.8.4 Beteiligung des Verdauungstraktes bei der Graft-versus-Host-Krankheit
3.9 Weitere Themen
3.9.1 Im Krankenhaus erworbene Pneumonie
3.9.2 Grippe durch bestimmte Influenzaviren
3.9.3 SIRS/Sepsis
3.9.4 Nebenwirkung der Steroidtherapie
3.9.5 Wechsel Therapieregime
3.9.6 Funktionseinschränkungen
4 Verschlüsselung von Prozeduren
4.1 Allgemein
4.1.1 Endoskopie multipler Gebiete
4.1.2 Push(-and-Pull)-Technik und Spiral-Endoskopie
4.2 Magen-Darmtrakt
4.2.1 Diagnostische Verfahren
4.2.2 Therapeutische Verfahren
4.3 Leber
4.3.1 Biopsien/Feinnadelpunktionen
4.3.2 Lokaltherapeutische Maßnahmen bei Lebertumoren/-metastasen
4.3.3 Perkutane Eingriffe an Leberarterie und Pfortader/Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
4.3.4 Diagnostische und therapeutische Aszitespunktion und Aszitesdrainage
4.4 Gallenwege und Pankreas
4.4.1 Diagnostische Endoskopie der Gallen- und Pankreaswege
4.4.2 Therapeutische Prozeduren: Gallengänge und Pankreas
4.4.3 Perkutan-transhepatische Intervention Gallenwege
4.5 Lokalisationsübergreifende Prozeduren
4.5.1 Endosonographie
4.5.2 Funktionsdiagnostik
4.5.3 PEG/PEJ
4.5.4 Gastroenterostomie
4.5.5 Bestahlungsmarker
4.5.6 Vakuumtherapie
4.5.7 Fremdkörperentfernung
4.5.8 Endoskopische biliodigestive Anastomosen
4.5.9 Palliativbehandlung
1Einführung
Dieser Kodierleitfaden soll die korrekte Kodierung gastroenterologischer Patienten ermöglichen. Die Angaben in diesem Kodierleitfaden fußen auf dem gültigen Regelwerk aus ICD, OPS und den Deutschen Kodierrichtlinien.
Trotz regelkonformer Dokumentation und Kodierung sind Streitfälle zwischen Krankenhaus und Krankenkassen an der Tagesordnung. Dieser Kodierleitfaden soll hierbei zu einer einheitlichen und streitfreien Kodierung beitragen.
Jeder Leitfaden lebt von seinen kritischen Lesern. Ihre zahlreichen Hinweise haben nachhaltig zur Verbesserung dieses Buches beigetragen. Teilen Sie uns mit, was Sie als verbesserungswürdig erachten oder was aus Ihrer Sicht fehlt. Ihre Anregungen und Wünsche richten Sie bitte an Herrn Dr. B. Akoglu (mkg@dgvs.de) unter dem Betreff „Anregung Kodierleitfaden“.
Hinweise:
In Tabellen sind Formulierungen, die nicht Bestandteil der Texte des offiziellen ICD- oder OPS-Kodes sind, in geschweifte Klammern gesetzt. Diese Formulierungen können sowohl offizielle Inklusiva, Exklusiva oder (vom Autor als besonders relevant erachtete) Pathologien aus Aufzählungen des ICD-Katalogs sein als auch freie Bemerkungen des Autors.
Ist in Beispielen in einer Zeile ein Sekundärkode (* oder !) aufgeführt, ist der Primärkode immer der in der darüber liegenden Zeile genannte ICD-Kode.
Speziell bei den OPS-Kodes kann der Text aufgrund des systematischen Aufbaus mit Wiederholung des Textes für den Vier-(Fünf-)Steller sehr lang werden. Zur besseren Lesbarkeit wurde in Tabellen, in denen in einer darüberliegenden Zeile ein Vier- oder Fünfsteller steht, bei den endständigen OPS-Kode darunter der Textteil für den Vier- oder Fünfsteller nicht mehr wiederholt.
2Was ist neu in 2022?
2.1Änderungen im ICD-Katalog
Rektumblutung
Der bisherige ICD-Kode K62.5- Hämorrhagie des Anus und des Rektums wurde nun gesplittet, so dass die Blutung für Rektum K62.50 Hämorrhagie des Rektums und Anus K62.51 Hämorrhagie des Anus getrennt kodiert werden kann.
Siehe Kap. 3.8.1.3 Peranale Blutung
Leberversagen
Die ICD-Kodes K70.4 Alkoholische Leberversagen und K72.1 Chronisches Leberversagen wurden gesplittet, so dass das Leberversagen differenzierter kodiert werden kann.
Speziell steht nun auch die Möglichkeit ein „akut auf chronisches Leberversagen“ zu verschlüsseln zur Verfügung. Siehe Kap. 3.6.2 und 3.6.8
Magenausgangsstenose
Eine Magenausgangsstenose kann unterschiedliche Gründe (u. a. entzündlich, maligne, funktionell, angeboren) haben. Diese unterschiedlichen Ursachen waren in der Kodierung bislang nicht abbildbar. Eine Differenzierung des ICD-Kodes K31.1- Hypertrophische Pylorusstenose beim Erwachsenen steht nun zur Verfügung. Siehe Kap. 3.4.2
Cholangitis
Die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ist ein eigenständiges Krankheitsbild, konnte aber als solches nur unspezifisch über den ICD-Kode K83.0 Cholangitis kodiert werden.
Mit dem Split dieses Kodes können nun
K83.00 Primär sklerosierende Cholangitis
K83.01 Sekundär sklerosierende Cholangitis
differenziert kodiert werden. Sonstige Formen der Cholangitis werden mit den ICD-Kodes K83.08 und K83.09 verschlüsselt. Siehe Kap. 3.6.7 und 3.7.2.2
Primär biliäre Cholangitis
Zur Klarstellung der Kodierung der primär biliären Cholangitis wurde der Text des ICD-Kodes
K74.3 Primär biliäre Zirrhose
umbenannt und anstelle der Zirrhose, die ja erst im Endstadium der Erkrankung auftritt, die Cholangitis in die Bezeichnung integriert. K74.3 Primär biliäre Cholangitis. Siehe Kap. 3.6.6 und 3.7.2.2
GAVE
Bislang war im alphabetischen Verzeichnis des ICD kein Eintrag für die Gastrisch-vaskuläre antrale Ektasie (GAVE) des Magens bzw. das GAVE-Syndrom enthalten. Diese Einträge wurden nun ergänzt für GAVE in Magen oder Duodenum mit Blutung (K31.82) und ohne Blutung (K31.81).
Zusätzlich wurde im ICD eine Klarstellung vorgenommen, dass diese Kodes nicht nur für die Angiodysplasie, sondern auch für die Angiektasie zur verwenden sind. Siehe Kap. 3.5.8.2
Pankreaserkrankungen
Eine Vielzahl von Erkrankungen ist laut dem alphabetischen Verzeichnis des ICD10-Katalogs mit dem unspezifischen Sammelkode K86.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Pankreas zu kodieren.
Um eine differenziertere Abbildung verschiedener wichtiger Pathologien des Pankreas zu ermöglichen, stehen nach einem Kode-Split neue, spezifische ICD zur Verfügung, z. B.
K86.81 Pankreasgangstein mit Pankreasgangstenose
K86.84 Pankreatoduodenale Fistel
Siehe Kap. 3.7.1.2 Chronische Pankreatitis
Sekundäre Neubildungen Lymphknoten mehrerer Regionen
Sind mehrere Lymphknotenregionen von sekundären oder nicht näher bezeichneten bösartigen Neubildungen betroffen (C77.8 Sekundäre und nicht näher bezeichnete bösartige Neubildung: Lymphknoten mehrerer Regionen), können diese Regionen nun spezifisch über Schlüsselnummern aus U69.5-! sekundäre Schlüsselnummern zur Angabe mehrerer Regionen bei sekundärer und nicht näher bezeichneter bösartiger Neubildung der Lymphknoten benannt werden. Siehe Kap. 3.2.2 Metastasen.
2.2Änderungen im OPS-Katalog
Untertunnelte Aszitesdrainage
Die interventionelle Behandlung von Aszites mittels Implantation eines submukös getunnelten Drainagekatheterverweilsystems mit dem Ziel über eine lange Zeit (Monate) im ambulanten Setting Aszites abzulassen, wurde bisher mit dem OPS-Kode 5-549.2 Andere Bauchoperationen: Implantation eines Katheterverweilsystems in den Bauchraum kodiert.
Im Klinikalltag herrscht allerdings teilweise Unklarheit darüber, ob die Anlage eines submukös getunnelten Aszites-Drainage-Systems mit diesem OPS-Kode, der ursprünglich für die Anlage eines Peritoneal-Dialyse-Katheters geschaffen wurde, zu kodieren ist.
Um hier die Kodierung eindeutig zu gestalten, wurde ein Split des OPS-Kodes umgesetzt und mit dem OPS 5-549.21 Andere Bauchoperationen: Implantation eines Katheterverweilsystems in den Bauchraum, subkutan getunnelt: Zur Aszitesdrainage steht nun ein spezifischer Kode zur Verfügung.
Analog wurden die Kodes auch für Wechsel, Revision und Entfernung geschaffen.
Siehe Kap. 4.3.4 Diagnostische und therapeutische Aszitespunktion und Aszitesdrainage
Zusatzinformationen zu Operationen am Darm
Die beiden Zusatzkodes
5-469.v Andere Operationen am Darm: Endoskopie durch Push-and-pull-back-Technik
und
5-46a.1 Weitere Operationen am Darm: Motorisierte Spiral-Endoskopie
wurden in die neu geschaffene Gruppe
5-46b Zusatzinformationen zu Operationen am Darm
verschoben und sind nun mit den folgenden Kodes zu verschlüsseln:
5-46b.0 Endoskopie durch Push-and-pull-back-Technik
5-46b.1 Motorisierte Spiral-Endoskopie
Siehe Kap. 4.2.2.7 Therapeutischen Prozeduren am Dünndarm
Lokale Destruktion an der Leber
Der bisherige OPS-Kode 5-501.5- Destruktion, lokal, durch hochfrequenzinduzierte Thermotherapie (in der Gruppe Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Leber (atypische Leberresektion)) in dem Radiofrequenzablation und Mikrowellenablation zusammengefasst waren, wurde durch zwei eigenständige Kodes für die beiden Verfahren ersetzt.
5-501.9- Destruktion, lokal, durch Radiofrequenzablation
5-501.a- Destruktion, lokal, durch Mikrowellenablation
Siehe Kap. 4.3.2 Lokaltherapeutische Maßnahmen bei Lebertumoren/-metastasen
Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung
Der OPS-Kode 8-98j.- Ernährungsmedizinische Komplexbehandlung wurde um eine 5. Stelle zur Kodierung der Dauer der Behandlung erweitert.